Протокол беседы с родителями ребёнка, поступающего в С/К/К
Дата обследования______________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения _______________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка___________________________________________________________________________
Наличие фактора актуального и/или семейного левшества (правша, левша, амбидекстр, левшество в семье)_________________________________________________________________________________
Жалобы родителей (законных представителей)______________________________________________
Отношение (реакции) ребенка к своим проблемам____________________________________________
Наличие навязчивых вредных привычек______________________________________________________
Семейный анамнез:
хронические заболевания (органов дыхания, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, аллергические, эндокринные, онкологические, нервно-психические и др.), алкоголизм, профессиональные вредности, интоксикации, наркомания, склонность к депрессивным реакциям:
Мать (материнская линия)_________________________________________________________________
Отец (отцовская линия)___________________________________________________________________
Диагноз при рождении: родовая травма, асфиксия в родах (степень), пренатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипотрофия (степень) и т.п. ________________________________________________________________________________________
Моторные функции: голову держит с мес, сидит с ___мес, ползает с____мес, ходит с______мес, ходит самостоятельно с ______мес.
Речевое развитие: гуление с мес, лепет с_____ мес, слова с_____ мес, фраза с_____мес.
До года переболел: простуды, инфекционные заболевания, аллергические реакции и др.
Наблюдались ли трудности в овладении следующими навыками: пользование горшком, самостоятельная ходьба, самостоятельная еда, самостоятельное одевание/раздевание, автономное засыпание, др.
Причины трудностей: госпитализация, переезд, развод, рождение второго ребенка, смерть близких, др. в возрасте
Наблюдались ли: энурез, энкопрез, специфические пищевые предпочтения, нарушения в двигательной сфере, расстройства сна, др. в возрасте_______________________________________________________
Перенесенные заболевания в течение жизни__________________________________________________
Травмы головы, сотрясение головного мозга, лечение (стационарное, амбулаторное) в возрасте_______
Операции_____________________________________________________в возрасте __________________
Наблюдался у (невропатолога, психиатра) с диагнозом__________________________________________
Снят с учета в __________
Состоит до настоящего времени у __________________________________
Посещал ли Ваш ребёнок детское дошкольное учреждение?
А) обычный детский сад Б) логопедический детский сад
В) детский сад санаторного типа Г) сидел дома
Занимался ли ребёнок до поступления в школу с логопедом? Какой период?_______________________
Посещал ли ребёнок школу до поступления в наше учебное заведение? Какую? Сколько лет?_________
АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ УЧАЩИХСЯ:
1. Родители:
Мать (Фамилия,Имя,Отчество)____________________________________________________________
Дата рождения: ____________________ Образование:___________________________________________
Профессия, где и кем работает______________________________________________________________
Отец (Фамилия, Имя, Отчество)____________________________________________________________
Дата рождения: ______________________ Образование:_________________________________________
Профессия, где и кем работает______________________________________________________________
Состав семьи (члены семьи)_________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия семьи: Квартира, комната, дом (нужное подчеркнуть)
Социальная среда (ребенок воспитывается дома, мамой, бабушкой, д/с, ясли, детский дом и т.п.)_____
До поступления в школу имели место: повышенная возбудимость, протестные реакции (активные, пассивные), др.___________________________________________________________________________
В какое время обычно ложится спать Ваш ребёнок?
А) до 21.00 Б) 22.00 В) после 23.00
Какие передачи, М/Ф любит смотреть, читать_____________________________________________
Есть ли у Вас дома компьютер? Как часто играет на нем ребёнок?______________________________
Как Ваш ребёнок спит? (отметьте пункты, которые подходят)
а) спит крепко, легко засыпает
б) спит очень беспокойно
в) вскрикивает, разговаривает, стонет во сне
г) засыпает с трудом, спит беспокойно
Особенности поведения Вашего ребёнка: (отметьте пункты, которые подходят):
а) часто беспокоен, возбуждён
б) часто вял, пассивен
в) часто беспокоится по поводу учёбы
г) много беспокоится по поводу отношения с другими детьми
д) неорганизован
е) часто раздражается, легко выходит из себя из-за неудач и замечаний
з) плаксив
и) допишите своё __________________________
Какие чрезвычайные ситуации были в Вашей семье?
А) смерть близкого человека Б) развод
В) другое (укажите)______________________________________
Есть ли у Вашего ребёнка постоянные обязанности по дому? Какие?
Взаимоотношения в семье:
а) благополучные б) неблагополучные в) ровные г) сложные
Где кроме школы бывает Ваш ребёнок и как любит проводить свободное время?____________________________________________________________
Конфликтует ли ребёнок со сверстниками, взрослыми (если "да, подчеркните с кем чаще всего бывают конфликты)
Есть ли у Вашего ребёнка постоянные друзья? Знакомы ли Вы с ними?
Приходят ли друзья ребенка к Вам домой?________________________________________________
Игровая деятельность: любит/не любит играть с игрушками. Любимые игрушки, игры: ____________
К кому чаще всего обращается Ваш ребёнок со своими проблемами?
А) к маме Б) к папе
В) к друзьям Г) к старшим братьям и сёстрам
Как обычно Ваша семья проводит выходные дни? ________________________________________
Наказываете ли Вы своего ребёнка когда и каким образом? _______________________________
Как Вы поощряете своего ребёнка? ______________________________________________________
Какая реакция у ребёнка на поощрения?_________________________________________________
Какая реакция у ребёнка на наказания?__________________________________________________
Какие заболевания есть у Вашего ребёнка в настоящее время?_____________________________
Бывают ли у Вашего ребёнка слабость, головные боли, в каких ситуациях? _________________
Часто ли пугается ребёнок, дрожит, заикается при испуге, возбуждении, волнении?________
Бывают ли у Вашего ребёнка укачивание или обмороки в транспорте? _____________________
К моменту поступления в школу сам умел:
а) одеваться
б) завязывать шнурки
в) мыть посуду
г) убирать игрушки
д) стелить постель
е) поливать цветы
Готовность к школе: знает/не знает буквы, читает по слогам, хорошо читает.
Счет: до 3, 5, 10, больше, выполняет/не выполняет арифметические действия.
Рисовать: умеет/не умеет, плохо, хорошо, любит/не любит.
Хочет/не хочет идти в школу
Программа обучения до поступления в нашу школу: 1-4,1-3 обычной школы
Интерес к учебе: имеется/не имеется.
Кем заполнялась анкета___________________________________________________
Дата_____________________________________________________________________
