Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________________
Возраст_______________________________________________________________________
Дата заполнения _______________________________________________________________
1. Успешность выполнения школьных заданий:
5 баллов - правильное, безошибочное выполнение заданий;
4 балла - небольшие помарки, единичные ошибки;
3 балла - редкие ошибки, связанные с пропуском букв или их заменой;
2 балла - плохое усвоение материала по одному из основных предметов, частые ошибки, неаккуратное выполнение заданий;
1 балл - плохое усвоение материала по всем предметам.
Кол-во баллов:_______________________
2. Степень усилий, необходимых учащемуся для выполнения заданий:
5 баллов - учащийся работает легко, свободно, без напряжения;
4 балла - выполнение заданий не вызывает у учащегося особых трудностей;
3 балла - иногда учащийся работает легко, в другое время проявляет упрямство; выполнение заданий требует некоторого напряжения для своего завершения;
2 балла - выполнение заданий осуществляется с сильным напряжением;
1 балл - учащийся отказывается работать, может плакать, кричать, проявлять агрессию.
Кол-во баллов:________________________
3. Самостоятельность при выполнении школьных заданий:
5 баллов - учащийся всегда самостоятельно справляется с заданиями;
4 балла - работает самостоятельно, иногда обращается к помощи взрослого;
3 балла - иногда работает самостоятельно, но чаще обращается за помощью;
2 балла - предпочитает работать с помощью взрослого, даже если может сделать задание самостоятельно;
1 балл - для выполнения школьных заданий требуется инициатива, помощь и постоянный контроль со стороны взрослого.
Кол-во баллов:________________________
4. Эмоциональное отношение к школе:
5 баллов - учащийся приходит в школу с хорошим настроением, улыбается, смеется.
4 балла - учащийся спокоен, деловит, нет проявлений пониженного настроения;
3 балла - иногда учащийся приходит в школу с плохим настроением;
2 балла - у учащегося случается проявление негативных эмоций (тревожность, огорчение, иногда страх), обидчивость, вспыльчивость, раздражительность;
1 балл - преобладание депрессивного настроения или агрессии (вспышки гнева, злости).
Кол-во баллов:________________________
5. Взаимоотношения со сверстниками:
5 баллов - ребенок общительный, инициативный, имеет много друзей;
4 балла - ребенок не проявляет инициативу общения самостоятельно, но легко вступает в контакт, когда к нему обращаются другие дети;
3 балла - сфера общения ребенка ограничена, общается только с некоторыми детьми;
2 балла - предпочитает находиться рядом с детьми, но не вступать с ними в контакт;
1 балл - ребенок замкнут, изолирован от детей, предпочитает находиться один, либо инициативен в общении, но часто проявляет негативизм по отношению к другим детям: ссорится, дразнится, дерется.
Кол-во баллов:________________________
6. Отношение к учителю:
5 баллов - ребенок проявляет дружелюбие по отношению к учителю, охотно обща-ется с ним;
4 балла - дорожит хорошим мнением учителя о себе, стремится выполнить все его требования, тревожится, если делает что-то не так; в случае необходимости ребенок может обратиться к учителю за помощью.
3 балла - старается выполнить все требования учителя, но за помощью обращается к одноклассникам.
2 балла - выполняет требования учителя формально, не заинтересован в общении с ним, старается быть незаметным для него;
1 балл - избегает контакта с учителем, при общении с ним испытывает робость или отрицательные эмоции.
Кол-во баллов:________________________
ОБЩЕЕ КОЛ-ВО БАЛЛОВ:_______________
Классный руководитель: /______Ф.И.О.________
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ:
1 уровень (ВЫСОКИЙ) - 26-30 баллов;
2 уровень (ВЫШЕ СРЕДНЕГО) - 18-25 баллов;
3 уровень (СРЕДНИЙ)- 12-17 баллов;
4 уровень (НИЖЕ СРЕДНЕГО) - 6-11 баллов;
5 уровень (НИЗКИЙ) - 1-5 баллов;
Вывод об уровне социально-психологической адаптации:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
"______" ___________________ 20_____г.
Педагог-психолог: /________Ф.И.О.________/
